Vom Insistieren zum Informieren

Die Haltung zur Krebsprävention hat sich in der Öffentlichkeit – und unter Ärzten – rapide gewandelt. Aus einhelliger Zustimmung wurde kritische Distanz. Ein Bericht über Fortschritte, Merkwürdigkeiten und verpasste Chancen

Jeder Mensch muss selbst abwägen, ob er sich untersuchen lassen möchte oder nicht“, heißt im Vorwort des 2003 erschienenen Buch „Mythos Krebsvorsorge“ (1). Diese Aussage war vor gerade einmal 13 Jahren noch erheblich erklärungsbedürftig. Damals wurde die schlichte Formel „Vorsorgen ist besser als heilen!“ als allgemeingültig angesehen. Mögliche Schäden der Vorsorge wurden kaum diskutiert, da man dabei nur an die unmittelbaren Schäden der Untersuchungen dachte. Und was sollte an einem kleinen Piks zur Blutabnahme, einem Ultraschall oder einem Abtasten schon schädlich sein?

Zwar warnten auch damals schon einzelne Kritiker in populären Sachbüchern vor Sekundärschäden durch die Prävention (2, 3, 4, 5). Doch insgesamt gab es einen breiten medizinischen und gesellschaftlichen Konsens, dass jede Art von Vorsorge und Früherkennung sinnvoll sei. Folglich drängten Merkblätter, Broschüren und Kampagnen die Menschen zur Teilnahme. Auch die Medien warben für die Untersuchungen – statt das Vorsorgedogma zu hinterfragen.

Heute hat sich die Wahrnehmung der Prävention – und vor allem der Krebsfrüherkennung – nahezu ins Gegenteil verkehrt. Während es noch vor zehn Jahren hieß, dass präventive Maßnahmen sicher nützen und nur ausnahmsweise schaden könnten, kann man heute lesen, dass sie sicher schaden und/oder nur ausnahmsweise nützen würden. Begriffe wie „falschpositive Befunde“, „Übertherapie“ und „absolute Risikoreduktion“ gehören mittlerweile zum Grundvokabular der Wissenschaftsredaktionen. Die Kritik, so scheint es, kann heute gar nicht hart genug sein.

Qualität der Infomaterialien

Dieser Paradigmenwechsel vom Insistieren zum Informieren hat sich auf breiter Basis vollzogen: So unterscheiden sich die Materialien, die in den vergangenen sieben bis acht Jahren aktualisiert wurden oder neu erschienen sind, letztlich nur in Nuancen. Manche Verfasser zeichnen tendenziell ein eher positives Bild, während bei anderen eher das Warnen im Vordergrund zu stehen scheint.

Viel wichtiger als diese Differenzen sind die Gemeinsamkeiten. Die aktuellen Patienteninformationen weisen „durch die Bank“ drei wesentliche Qualitätsmerkmale auf:

  • Sie fordern Menschen auf, sich selbst eine Meinung zu bilden: An die Stelle des paternalistischen Drängens zur Teilnahme ist das Aufzeigen von Optionen getreten.
  • Sie benennen deutlich Nutzen und Schaden: Statt einseitig die Vorteile zu betonen, werden ebenso ausführlich die Nachteile erörtert.
  • Sie geben Risikoreduktionen auch in absoluten Zahlen an: Statt nur die dank Prävention verhinderten Todesfälle mit den an Krebs Gestorbenen ins Verhältnis zu setzen (relative Risikoreduktion), zählen als Vergleichsgröße alle Untersuchten (absolute Risikoreduktion).

Dass Menschen selbst über ihre Teilnahme an einer Maßnahme entscheiden, ist deshalb so wichtig, weil Schaden und Nutzen der Krebsfrüherkennung auf unterschiedlichen Ebenen spielen – also nicht objektiv, sondern nur subjektiv nach eigenen Wertvorstellungen vergleichbar sind. Wer wollte beispielsweise für andere entscheiden, wie viele Übertherapien so schwer wiegen wie ein verhinderter Krebstod? 0? 1? 10? 100? Dies ist eine Werteentscheidung, für die es keine allgemeingültigen Algorithmen gibt (6).

Streitfall Mammographie

Manche Institutionen müssen jedoch genau solche Werteentscheidungen treffen, wenn es beispielsweise darum geht, eine Maßnahme in die Richtlinien zur Krebsfrüherkennung aufzunehmen und als Kassenleistung anzubieten. Das hat etwa der G-BA getan, als er 2002 beschloss, ab 2005 das Mammographie- Screening einzuführen, und damit dem „grauen Screening“ ein zentral organisiertes, qualitätskontrolliertes Programm entgegenzusetzen. Dass der Nutzen den Schaden überwiege, befand kürzlich auch die US Preventive Services Task Force, als sie ihre Empfehlung von 2009 bekräftigte, dass Frauen ab 50 Jahren ein zweijährliches Mammographie-Screening angeboten werden sollte (7).

Zum gegenteiligen Schluss kam dagegen das Swiss Medical Board. Es sah durchaus, dass ein Screening über seine Laufzeit von 20 Jahren zwei bis vier von 1 000 Frauen davor bewahren kann, an Brustkrebs zu sterben. Das Gremium schätzte aber den Schaden höher als den Nutzen ein und bemängelte zudem ein „sehr ungünstiges Kosten-Wirksamkeits-Verhältnis“. Das Board rät deshalb von einem organisierten Screening ab (8).

Was hieße das für Deutschland konkret? Jährlich sterben hierzulande knapp 18.000 Frauen an einem Mammakarzinom. Kein Screening anzubieten, würde einerseits bedeuten, jedes Jahr den Brustkrebstod von einigen tausend Frauen in Kauf zu nehmen – das sind weit mehr, als im Straßenverkehr sterben. Andererseits würde der Verzicht auf das Screening vermutlich mehr als 10.000 Frauen das Leid unnötiger Übertherapien nach Brustkrebsdiagnosen ersparen. Ein Gesundheitswesen kann diese harte Entscheidung durchaus so treffen, vor allem dann, wenn die begrenzten Ressourcen anderweitig effektiver eingesetzt werden können.

Die meisten Ärzte würden es wohl als Rückschritt empfinden, Frauen diese Wertentscheidung abzunehmen und ihnen die freie Wahl vorzuenthalten: Wird ein Screening-Programm angeboten, kann sich eine Frau dagegen entscheiden; wird kein Screening angeboten, aber nicht dafür. Sie kann sich dann höchstens in das vermutlich neu erblühende graue Screening flüchten.

In Deutschland profiliert sich das Deutsche Netzwerk Evidenzbasierte Medizin als Scharfmacher in Sachen Mammographie: 2014 wagte es sogar die Behauptung, es gäbe ein „kollektives Schweigen zum Mammographie-Screening“ (9). Die Bewertung des Swiss Medical Board sei eine „überfällige Aufforderung, eine ernsthafte öffentliche Diskussion zu beginnen“. Bürgerinnen hätten ein Recht, über die Gründe informiert zu werden, „das Screening weiterzuführen oder aber gegebenenfalls einzustellen“. Doch Medien und Politik würden schweigen.

Argumentative Schieflage?

  • Seit vielen Jahren gibt es praktisch keine neuen Evidenzen zu Nutzen und Schaden. Welche neuen Gründe sollen also dafür sprechen, das Screening wieder abzuschaffen? Etwa weil man sich das Programm nicht mehr leisten will? Entsprechend sind die Gründe, das Screening weiterzuführen, die selben, aus denen man das Programm eingeführt hat.
  • Das EbM-Netzwerk nimmt damit Frauen die Freiheit, selbst zu entscheiden – eine Errungenschaft, für die es sich seit jeher stark gemacht hat und offenbar weiter stark machen will. So steht die Jahrestagung des EbM-Netzwerks Anfang März unter dem Motto „Gemeinsam informiert entscheiden“.
  • Warum steht ausgerechnet das hinsichtlich Organisation und Evidenz reifste Projekt der Krebsprävention dermaßen in der Schusslinie? Es gibt doch Kandidaten, die viel eher abgeschafft gehören. So werden von der GKV nutzlose, aber potenziell schädliche Untersuchungen erstattet – zum Beispiel das Abtasten der Brust und der Prostata.

Dr. rer. nat. Christian Weymayr

 

Der ungekürzte Beitrag ist im Deutschen Ärzteblatt erschienen:

A 276 Deutsches Ärzteblatt | Jg. 113 | Heft 7 | 19. Februar 2016

http://www.aerzteblatt.de/archiv/174956/Krebsfrueherkennung-Vom-Insistieren-zum-Informieren

 

LITERATUR

  1. Weymayr Ch, Koch K: Mythos Krebsvorsorge. Eichborn 2003.
  2. Illich I: Die Nemesis der Medizin. Von den Grenzen des Gesundheitswesens. Rororo 1981.
  3. Heyll U: Risikofaktor Medizin. Ullstein 1993.
  4. Dörner K: Die Gesundheitsfalle: Woran unsere Medizin krankt. Econ 2003.
  5. Mühlhauser I: Mammographie. Brustkrebs- Früherkennungs-Untersuchung. Kirchheim & Co 2000.
  6. Fügemann H, Kääb-Sanyal V: Mammographie- Screening, Nutzen-Schaden-Abwägung im internationalen Vergleich. Deutsches Ärzteblatt 2016; 113(3): A74–8.
  7. Nelson HD, et al: Effectiveness of Breast Cancer Screening: Systematic Review and Meta-analysis to Update the 2009 U.S. Preventive Services Task Force Recommendation. Ann Intern Med 2016; 164: XXX–XXX.
  8. Fachgremium Swiss Medical Board: Systematisches Mammographie-Screening, Bericht 2013. www.medical-board.ch/file admin/docs/public/mb/fachberichte/ 2013–12–15_bericht_mammographie_ final_rev.pdf.
  9. Deutsches Netzwerk Evidenzbasierte Medizin: Das kollektive Schweigen zum Mammographie-Screening. Pressemitteilung vom 8. 5. 2014. www.ebm-netz werk.de/pdf/stellungnahmen/pm-mammographie- screening-20140508.pdf.

Mammographie-Screening deckt aggressive Tumorvorstufen auf

Das flächendeckende Mammographie-Screening in Deutschland führt zur Entdeckung von etwa doppelt so vielen Tumorvorstufen – „ductalen Carcinomata in situ“ (DCIS) – wie vor dem Start des qualitätsgesicherten Früherkennungsprogramms. Der potenzielle Screeningvorteil, einen aggressiven Brustkrebs durch die Diagnose als Vorstufe und durch eine entsprechende Therapie zu verhindern, tritt häufiger unter älteren als unter jüngeren Teilnehmerinnen auf. Das berichten Wissenschaftler des Universitätsklinikums Münster in der Zeitschrift Radiology.

Bei einem DCIS haben die Tumorzellen die Basalmembran noch nicht durchbrochen und daher noch nicht metastasiert. In der Studie haben Wissenschaftler die entdeckten Tumorvorstufen DCIS nach Kernmalignitätsgrad ̶ hoch, intermediär und gering ̶ und nach 5-Jahres-Altersgruppen zwischen 50 und 69 Jahren bei 733.905 Frauen erfasst. Diese hatten zwischen 2005 und 2008 erstmals am Mammographie-Screening in Nordrhein-Westfalen teilgenommen.

Aggressivere DCIS-Formen häufiger bei älteren Frauen

Die höchste DCIS-Erkennungsrate ergab sich für die aggressivste Vorstufe (hoher Kernmalignitätsgrad) bei Frauen zwischen 65 und 69 Jahren (0,8 pro 1.000 gescreenter Frauen). In der jüngeren Altersgruppe von 50 bis 64 Jahre sind es 0,5 pro 1.000 gescreenter Frauen. Im Gegensatz dazu lag die Detektion des DCIS vom geringen Kernmalignitätsgrad in der ältesten Altersgruppe bei 0,4 pro 1.000 gescreenter Frauen. Die Daten wurden vom Epidemiologischen Krebsregister Nordrhein-Westfalen erhoben.

Der Kernmalignitätsgrad des DCIS gilt als relevanter prognostischer Faktor hinsichtlich Wahrscheinlichkeit und Dauer bis zur Metastasierung. Zudem geht infolge molekulargenetischer Pfade das DCIS vom hohen Kernmalignitätsgrad tendenziell in eine aggressive Brustkrebserkrankung über. Nach derzeitigem Wissen entsteht aus dem DCIS vom hohen Kernmalignitätsgrad im Durchschnitt nach fünf Jahren invasiver Brustkrebs – mit Durchbrechung der Basalmembran – während sich aus dem DCIS vom geringen Kernmalignitätsgrad durchschnittlich erst nach 15 Jahren ein invasives Karzinom entwickelt.

Digitales Mammographie-Screening entdeckt häufiger biologisch relevante Vorstufen

Die neuen Studienergebnisse belegen, dass durch digitales Mammographie-Screening mit zunehmendem Alter immer häufiger biologisch relevante Brustkrebsvorstufen entdeckt werden, bevor sie in einen aggressiven invasiven Brustkrebs übergehen. Die systematische Brustkrebs-Früherkennung bewirkt durch diese Diagnosevorverlagerung einen Therapievorteil, da Chemotherapien von Mammakarzinomen des molekulargenetischen „high-grade Pfades“ vermieden werden können.

 

QUELLE: S. Weigel, H. W. Hense, J. Heidrich, S. Berkemeyer, W. Heindel, O. Heidinger (2016): Digital Mammography Screening: Does Age Influence the Detection Rates of Low-, Intermediate-, and High-Grade Ductal Carcinoma in Situ?; Radiology, 2016 Mar;278:707–713. doi: 10.1148/radiol.2015150322

Mammographie-Screening-Programm senkt fortgeschrittene Tumorstadien bei Brustkrebs

Das Institut für Epidemiologie und Sozialmedizin der Universität Münster veröffentlichte in Zusammenarbeit mit dem Epidemiologischen Krebsregister Nordrhein-Westfalen in der Fachzeitschrift Cancer Epidemiology aktuell die erste Studie aus dem Mammographie Screening-Programm in Deutschland, die einen wichtigen Effekt in der Zielgruppe des Screenings im Regierungsbezirk Münster zum Gegenstand hat. [1]

Die Studie untersuchte hierzu in den Jahren 2000 bis 2013 die Neuerkrankungsraten (Inzidenzen) für Brustkrebs; dabei wurden spezifisch die Erkrankungsraten für kleine, nicht streuende Tumoren (Frühstadium) von den Inzidenzen für größere und/oder regional gestreute Karzinome (Spätstadium) unterschieden. Eine Abnahme in der Inzidenz der Spätstadien gilt als ein bedeutsamer Vorläufer für eine Senkung der Brustkrebssterblichkeit durch Mammographie-Screening.

Die Untersuchung zeigte, dass mit Einführung des Screening-Programms in der Region die Inzidenzrate für die Frühstadien des Brustkrebses in der Gruppe der Screening-berechtigten Frauen statistisch signifikant anstieg und bis zum Ende der Studie (2013) erhöht blieb. Andererseits war mit der vollständigen und flächendeckenden Implementierung des Screening-Programms eine statistisch signifikante Abnahme der Inzidenzraten fortgeschrittener Mammakarzinom-Stadien zu beobachten, die aber nur bei den Screening-berechtigten Frauen zwischen 55 und 69 Jahren nachweisbar war; am Ende des Untersuchungszeitraums lag die Inzidenzrate fortgeschrittener Brustkrebsstadien in dieser Gruppe deutlich unterhalb der Inzidenzraten, die vor Einführung des Screening-Programms beobachtet worden waren. Eine ausführliche Diskussion der Ergebnisse ist in der Veröffentlichung zu finden.

Die Ergebnisse der Untersuchung deuten darauf hin, dass die Einführung des Mammographie- Screening-Programms nach den deutschen Qualitätsanforderungen zu einer Senkung der Inzidenzrate fortgeschrittener Brustkrebsstadien in der regionalen Zielbevölkerung beigetragen hat. Damit konnten erstmals signifikante Effekte des Programms auf den wichtigsten Vorläufer für eine Senkung der Brustkrebssterblichkeit aufgezeigt werden. Aufgrund der bundesweit einheitlichen Qualitätsstandards im Mammographie-Screening ist mit ähnlichen Effekten in Gesamtdeutschland zu rechnen.

[1] Simbrich A, Wellmann I, Heidrich J, Heidinger O, Hense HW. Trends in advanced breast cancer incidence rates after implementation of a mammography screening program in a German population. Cancer Epidemiol. 2016 Jul 24;44:44-51. doi: 10.1016/j.canep.2016.07.006. [Epub ahead of print]

 

Link zur englischen Version der Audiofiles „Trends in advanced breast cancer incidence rates after implementation of a mammography screening program in a German population“

 

Download der deutschen Version der Audiofiles (Bitte die Datei herunterladen um die Audiofiles korrekt abspielen zu können):

Download:
Audioslides „Trends In Advanced Breast Cancer Incidence Rates After Implementation Of A Mammography Screening Program In German Population“ (deutsch)

Erste internationale Publikation zur Einführung des deutschen Mammographie-Screening-Programms

Die Kooperationsgemeinschaft hat erstmals einen Artikel über das deutsche Mammographie-Screening-Programm in der Fachzeitschrift Breast Care veröffentlicht. [1]

Im Vergleich zu anderen europäischen Screening-Nationen startete das organisierte Screening-Programm in Deutschland relativ spät im Jahr 2005. Innerhalb von 5 Jahren war das Programm vollständig aufgebaut. Mit 10,5 Millionen anspruchsberechtigten Frauen gehört es zu den größten europäischen Programmen. Dennoch beschränkte sich seine Bekanntheit auf internationaler Ebene lange Zeit auf die Modellprojekte, welche von 2001 bis 2005 durchgeführt wurden.

In dem nun erschienenen Artikel werden ausführlich die Einführung des Programms und die Struktur einschließlich der rechtlichen Rahmenbedingungen und der umfassenden Qualitätssicherungsmaßnahmen beschrieben. Zusätzlich werden erstmals bundesweite Ergebnisse für die Erstuntersuchungen aus dem Zeitraum 2005 bis 2009 dargestellt. Mit Ausnahme der Teilnahmerate liegen alle Parameter einschließlich der Brustkrebsentdeckungsrate, der Wiedereinbestellungsrate und der Stadienverteilung in dem von den EU-Leitlinien empfohlenen Bereich. Ein besonderes Augenmerk wird außerdem auf die Entwicklung der Brustkrebsinzidenz nach der Einführung des Programms gelegt. Mit der Einführung des Programms steigt die Inzidenz wie zu erwarten deutlich an und geht nach der Implementierungsphase wieder zurück.

Mit der Veröffentlichung werden die wichtigsten Fakten zum deutschen Mammographie-Screening-Programm erstmals einem internationalen Fachpublikation zugänglich gemacht. Die Ergebnisse belegen die erfolgreiche Einführung und den hohen Qualitätsstandard.

[1] Malek D, Kääb-Sanyal V (2016). Implementation of the German Mammography Screening Program (German MSP) and first results for initial examinations, 2005-2009. Breast Care 11:183-187

Download Publikation (Der Download ist kostenpflichtig.)

Jahresbericht Qualitätssicherung 2013

Das Deutsche Mammographie-Screening-Programm erfüllt im Berichtszeitraum 2013 erneut die Anforderungen der Europäischen Leitlinien, die in vielen Fällen sogar übertroffen werden.

Bildwiederholungen
Eine Wiederholung der Mammographieaufnahme kann unter anderem auf Grund von technischen Problemen, Einstellungstechnik oder anatomischen Einschränkungen erforderlich sein. Für den Berichtszeitraum 2013 werden die notwendigen anatomischen Zusatzaufnahmen erstmals konsequent nicht als Wiederholungsaufnahmen gezählt. Anpassungen in der Dokumentationssoftware verhindern zukünftig diese fehlerhafte Zuordnung. Mit 0,7 % ist die Bildwiederholungsrate 2013 daher deutlich niedriger als im Vergleich zu den Vorjahren (2010-2012; 1,1 % – 1,2 %). Die Europäischen Leitlinien empfehlen < 1 %. ­ weiterlesen