Der Ergebnisqualität auf der Spur – Geprüfte Leistung bei der (Re)-Zertifizierung

Soll die Güte einer Behandlung beurteilt werden, ist dafür die Ergebnisqualität am aussagefähigsten. Gleichzeitig ist sie im Vergleich zur Prozess- und Strukturqualität schwerer messbar.

Das Resultat (z.B. der Gesundheitsfortschritt des Patienten) ist das Ergebnis der erbrachten Leistung. Um die Ergebnisse eines Behandlungsprozesses einheitlich und vergleichbar messen zu können, müssen geeignete Indikatoren festgelegt und beurteilt werden. Dies ist in der Regel sehr schwierig.

Im Mammographie-Screening-Programm lässt sich allerdings durch definierte Grenzwerte der Leistungsparameter die Ergebnisqualität gut messen.

Leistungsparameter im Mammographie-Screening

Der Katalog der Leistungsparameter ist auf Grundlage der EU-Guidelines in Anhang 10 Anlage 9.2 Bundesmantelvertrag-Ärzte mit zu erfüllenden Soll- und Grenzwerten definiert.

Die Unterteilung erfolgt in Kernparameter sowie in Sonstige Parameter und gesonderte Auswertungen.

Kernparameter liegen maßgeblich in der Verantwortung der Programmverantwortlichen Ärzte.

Die Sonstigen Parameter und gesonderten Auswertungen sind zwar für die Bewertung der Ergebnisqualität relevant, aber entweder nicht ausschließlich in der Verantwortung der Programmverantwortlichen Ärzte oder, allein betrachtet, nur eingeschränkt aussagefähig.

Beurteilung der Ergebnisqualität im Rahmen der Rezertifizierung

Im Mammographie-Screening erstellen und befunden speziell dafür zugelassene Screening-Einheiten die Mammographien und führen die Abklärungsdiagnostik durch. Diese Screening-Einheiten unterliegen einem regelmäßigen Rezertifizierungsverfahren. Alle 30 Monate werden die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität der Einheiten überprüft.

Um die Ergebnisqualität jeder einzelnen Screening-Einheit bewerten zu können, werden die Leistungsparameter herangezogen. Das sind beispielsweise die Wiedereinbestellungs- und Brustkrebsentdeckungsrate oder bestimmte Karzinomstadien. Die Screening-Einheiten sind verpflichtet, die Leistungsparameter kontinuierlich zu dokumentieren. Im Rahmen des Rezertifizierungsverfahrens werden diese Leistungsparameter retrospektiv von 10 Quartalen ausgewertet.

Die Leistungsparameter sind somit wichtiger Bestandteil bei den Rezertifizierungen.

 

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Einheitlicher Prozess zur Bewertung der Leistungsparameter

Um bei der Überprüfung der Leistungsparameter und der Ermittlung der Ergebnisqualität eine vergleichbare Einschätzung vornehmen zu können, müssen die Ergebnisse einheitlich bewertet werden. Wann sind Abweichungen von den Soll- und Grenzwerten noch als Mangel bzw. schon als schwerwiegender Mangel einzustufen? Diese einheitliche Bewertung orientiert sich an den Qualitätssicherungs-Richtlinien der Kassenärztlichen Bundesvereinigung.

Für ein mängelfreies Ergebnis müssen alle Kernparameter die Soll- und Grenzwerte erreichen und maximal ein sonstiger Parameter darf abweichen.

Wenn maximal drei Leistungsparameter, davon höchstens ein Kernparameter die Mindestanforderungen nicht erfüllen, liegen geringe Mängel vor.

Als Ergebnis mit erheblichen Mängeln wird eingestuft, wenn maximal fünf Leistungsparameter und davon höchstens zwei Kernparameter von den Mindestanforderungen abweichen. Alles darüber hinaus ist als schwerwiegender Mangel einzuordnen.

Werden keine Mängel bzw. geringe Mängel festgestellt, erfolgt die Rezertifizierung ohne Auflagen oder mit Empfehlungen. Bei erheblichen Mängeln wird unter Auflagen rezertifiziert. Bei schwerwiegenden Mängeln wird die Rezertifizierung verweigert.

Warum sind Referenzwerte so wichtig?

* Fristgerechte Wiedereinladung

Frauen im Alter 50-69 Jahren haben alle 2 Jahre Anspruch auf eine Mammographie-Untersuchung im Rahmen des Screening-Programms. Der Programmverantwortliche Arzt hat sicherzustellen, dass alle Frauen in diesem 2-jährigen Intervall wieder eingeladen werden. Die Festlegung des Einladungsrhythmus erfolgt auf Grundlage der Empfehlungen der europäischen „Guidelines“. Bei längerem Intervall ist zu erwarten, dass die Tumoren bei Entdeckung bereits eine Größe erreicht haben, die keine schonende Behandlung mehr ermöglicht.

* Wiedereinbestellungsrate

Frauen, die zu weiterführenden Untersuchungen eingeladen werden, stehen unter psychischem Stress, da Angst vor einer möglichen Karzinomdiagnose besteht. Daher ist die Wiedereinbestellungsrate begrenzt. Die Bildqualität und die Befundungsqualität sollten zudem möglichst unnötige Wiedereinbestellungen vermeiden.

* Bildwiederholungsrate

Da im Screening-Programm Röntgenuntersuchungen am gesunden Menschen erfolgen, sind die Anforderungen an den Strahlenschutz besonders hoch. Neben der täglichen Überprüfung der Geräteparameter durch das Referenzzentrum ist die Vermeidung von Bildwiederholungen eine entscheidende Maßnahme, die Strahlenbelastung auf einem sehr niedrigen Wert zu halten. Durch permanente Schulungs- und Kontrollmaßnahmen wird die Bildqualität kontinuierlich optimiert.

* Präoperativ gesicherte Karzinome/wenig unzureichende Biopsien

Die teilnehmenden Frauen sollen im Screening-Programm eine möglichst definitive und gesicherte Diagnose bekommen. Minimal-invasive Biopsien bieten heute eine sichere Aussage nicht nur zur Gewebestruktur, sondern auch zu Prognosefaktoren. Operative Maßnahmen allein zur Diagnosesicherung mit entsprechenden Risiken wie Narkose und Narbenbildungen, wie sie vor Einführung des Screening-Programms durchaus üblich waren, sollen damit der Vergangenheit angehören. Mit einer definitiven Diagnose vor Therapie hat die betroffene Frau die Möglichkeit, alle Behandlungsoptionen zu besprechen und sich auch weitere Meinungen einzuholen.

* Fristen

Das Warten auf die Befundmitteilung nach der Untersuchung kann von am Screening-Programm teilnehmenden Frauen als belastend empfunden werden. Durch den Einsatz der digitalen Technik konnte die Wartezeit auf die Befundmitteilung vielfach verkürzt werden. Das Einhalten der vorgegebenen Fristen zur Befundmitteilung und zur Vergabe von Sprechstundenterminen zur Abklärung auffälliger Befunde mindert nicht nur die psychische Belastung der Frauen, sondern führt auch zu einer höheren Akzeptanz des Screening-Programms.

*Brustkrebsentdeckungsrate/Tumorgrößen

Die Größe des Brustkrebses bei Entdeckung ist ein wichtiger Prognosefaktor. Daher ist die Entdeckung von möglichst vielen Krebserkrankungen in einem frühen Stadium bei kleiner Größe der entscheidende Vorteil des Screening-Programms.

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Die Wiedereinbestellungsrate unterscheidet sich zwischen erstmalig und wiederholt teilnehmenden Frauen. Jede zehnte Frau, die zum ersten Mal teilnahm, erhielt eine Einladung zu einer ergänzenden Untersuchung. Für Frauen, die zum wiederholten Mal eine Mammographie-Screening-Untersuchung wahrnahmen, lag die Wiedereinbestellungsrate hingegen nur bei 3 %, d.h. knapp jede 33. Frau wurde zur Abklärung eingeladen. Die Raten sind vergleichbar mit den Vorjahreszeiträumen und entsprechen den Referenzwerten der EU-Leitlinien.

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